Asuhan Keperawatan Pada Glaukoma

Senin, 30 Januari 2012

Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir Normal Dengan Resiko Tinggi........

Created By : Erwin Saputra
1.1  KONSEP DASAR MEDIS
1.1.1     Definisi
Neonatus (bayi baru lahir) adalah bayi yang baru lahir sampai usia 4 minggu lahir biasanya dengan usia gestasi 38-42 minggu (Wong, D,L, 2003).
Bayi baru lahir adalah bayi yang pada usia kehamilan 37-42 minggu dan berat badan 2.500-4.000 gram (Vivian, N. L. D, 2010).
Asuhan segera bayi baru lahir adalah asuhan yang diberikan pada bayi tersebut selama jam pertama setelah kelahiran sebagian besar bayi baru lahir akan menunjukkan usaha napas pernapasan spontan dengan sedikit bantuan atau gangguan (prawiroharjo, S, 2002).
Jadi asuhan keperawatan pada bayi baru lahir adalah asuhan keperawatan yang diberikan pada bayi yang baru mengalami proses kelahiran dan harus menyesuaikan diri dari kehidupan intra uteri kekehidupan ekstra uteri hingga mencapai usia 37-42 minggu dan dengan berat 2.500-4.000 gram.


1.1.2        Adaptasi Fisiologis
Baru lahir terjadi perubahan fungsi organ yang meliputi:
1. Sistem pernapasan
Selama dalam uterus janin mendapat oksigen dari pertukaran melalui plasenta. Setelah bayi lahir pertukaran gas terjadi pada paru-paru (setelah tali pusat dipotong). Rangsangan untuk gerakan pernapasan pertama ialah akibat adanya tekanan mekanis pada toraks sewaktu melalui jalan lahir, penurunan tekanan oksigen dan peningkatan karbondioksida merangsang kemoreseptor pada sinus karotis. Usaha bayi pertama kali untuk mempertahankan tekanan alveoli adanya surfaktan adalah menarik nafas, mengeluarkan dengan menjerit sehingga oksigen tertahan di dalam. Fungsi surfaktan untuk mempertahankan ketegangan alveoli.
Masa alveoli akan kolaps dan paru-paru kaku. Pernapasan pada neonatus biasanya pernapasan diafragma dan abdominal. Sedangkan respirasi setelah beberapa saat kelahiran yaitu 30 – 60 x / menit.
2. Jantung dan Sirkulasi Darah
Di dalam rahim darah yang kaya akan oksigen dan nutrisi berasal dari plasenta masuk ke dalam tubuh janin melalui vena umbilikalis, sebagian besar masuk ke vena kava inferior melalui duktus dan vena sasaranti, darah dari sel-sel tubuh yang miskin oksigen serta penuh dengan sisa-sisa pembakaran dan sebagian akan dialirkan ke plasenta melalui umbilikalis, demikian seterusnya.
Ketika janin dilahirkan segera, bayi menghirup dan menangis kuat, dengan demikian paru-paru akan berkembang, tekanan paru-paru mengecil dan darah mengalir ke paru-paru, dengan demikian duktus botali tidak berfungsi lagi, foramen ovale akan tertutup. Penutupan foramen ovale terjadi karena pemotongan tali pusat.
3. Saluran Pencernaan
Pada kehamilan 4 bulan, pencernaan telah cukup terbentuk dan janin telah dapat menelan air ketuban dalam jumlah yang cukup banyak. Absorpsi air ketuban terjadi melalui mukosa seluruh saluran pencernaan, janin minum air ketuban dapat dibuktikan dengan adanya mekonium (zat yang berwarna hitam kehijauan). Mekonium merupakan tinja pertama yang biasanya dikeluarkan dalam 24 jam pertama.
4. Hepar
Hepar janin pada kehamilan 4 bulan mempunyai peranan dalam metabolisme hidrat arang, dan glikogen mulai disimpan di dalam hepar, setelah bayi lahir simpanan glikogen cepat terpakai, vitamin A dan D juga sudah disimpan dalam hepar.
Fungsi hepar janin dalam kandungan segera setelah lahir dalam keadaan imatur (belum matang). Hal ini dibuktikan dengan ketidakseimbangan hepar untuk meniadakan bekas penghancuran darah dari peredaran darah. Enzim hepar belum aktif benar pada neonatus, misalnya enzim UDPGT (Uridin Disfosfat Glukoronide Transferase) dan enzim GGFD (Glukosa 6 Fosfat Dehidrogerase) yang berfungsi dalam sintesis bilirubin sering kurang sehingga neonatus memperlihatkan gejala ikterus fisiologis.
5. Metabolisme
Pada jam-jam pertama energi didapat dari pembakaran karbohidrat dan pada hari kedua energi berasal dari pembakaran lemak. Energi tambahan yang diperlukan neonatus pada jam-jam pertama sesudah lahir diambil dari hasil metabolisme lemak sehingga kadar gula darah dapat mencapai 120 mg/100 ml.
6. Produksi Panas
Pada neonatus apabila mengalami hipotermi, bayi mengadakan penyesuaian suhu terutama dengan NST (Non Sheviring Thermogenesis) yaitu dengan pembakaran “Brown Fat” (lemak coklat) yang memberikan lebih banyak energi daripada lemak biasa. Cara penghilangan tubuh dapat melalui konveksi aliran panas mengalir dari permukaan tubuh ke udara sekeliling yang lebih dingin. Radiasi yaitu kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan benda yang lebih dingin tanpa kontak secara langsung. Evaporasi yaitu perubahan cairan menjadi uap seperti yang terjadi jika air keluar dari paru-paru dan kulit sebagai uap dan konduksi yaitu kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan benda yang lebih dingin dengan kontak secara langsung.
7. Kelenjar Endoktrin
Selama dalam uterus fetus mendapatkan hormon dari ibu, pada waktu bayi baru lahir kadang-kadang hormon tersebut masih berfungsi misalkan pengeluaran darah dari vagina yang menyerupai haid perempuan. Kelenjar tiroid sudah terbentuk sempurna sewaktu lahir dan mulai berfungsi sejak beberapa bulan sebelum lahir.
8. Keseimbangan Air dan Ginjal
Tubuh bayi baru lahir mengandung relatif banyak air dan kadar natrium relatif lebih besar daripada kalium. Hal ini menandakan bahwa ruangan ekstraseluler luas. Fungsi ginjal belum sempurna karena jumlah nefron matur belum sebanyak orang dewasa dan ada ketidakseimbangan antara luas permukaan glomerulus dan volume tubulus proksimal, renal blood flow (aliran darah ginjal) pada neonatus relatif kurang bila dibandingkan dengan orang dewasa.
9. Susunan Saraf
Jika janin pada kehamilan sepuluh minggu dilahirkan hidup maka dapat dilihat bahwa janin tersebut dapat mengadakan gerakan spontan. Gerakan menelan pada janin baru terjadi pada kehamilan empat bulan. Sedangkan gerakan menghisap baru terjadi pada kehamilan enam bulan.
Pada triwulan terakhir hubungan antara saraf dan fungsi otot-otot menjadi lebih sempurna. Sehingga janin yang dilahirkan diatas 32 minggu dapat hidup diluar kandungan. Pada kehamilan 7 bulan maka janin amat sensitif terhadap cahaya.
10. Imunologi
Pada sistem imunologi Ig gamma A telah dapat dibentuk pada kehamilan 2 bulan dan baru banyak ditemukan segera sesudah bayi dilahirkan. Khususnya pada traktus respiratoris kelenjar liur sesuai dengan bakteri dapat alat pencernaan, imunoglobolin G dibentuk banyak dalam bulan kedua setelah bayi dilahirkan. Ig A, Ig D dan Ig E diproduksi secara lebih bertahap dan kadar maksimum tidak dicapai sampai pada masa kanak-kanak dini. Bayi yang menyusui mendapat kekebalan pasif dari kolostrum dan ASI.
11. Sistem Integumen
Kulit bayi baru lahir sangat sensitif dan mudah mengelupas, semua struktur kulit ada pada saat lahir tetapi tidak matur. Epidermis dan dermis tidak terikat dengan erat dan sangat tipis, vernik keseosa juga bersatu dengan epidermis dan bertindak sebagai tutup pelindung dan warna kulit bayi berwarna merah muda.

12. Sistem Hematopoiesis.
Saat bayi lahir nilai rata-rata Hb, Ht, SDM dan Leukosit lebih tinggi dari nilai normal orang dewasa. Hb bayi baru lahir 14,5 – 22,5 gr/dl, Ht 44 – 72%, SDM 5 – 7,5 juta/mm3 dan Leukosit sekitar 18000/mm3. Darah bayi baru lahir mengandung sekitar 80% Hb janin. Presentasi Hb janin menurun sampai 55% pada minggu kelima dan 5% pada minggu ke 20.
13. Sistem Skelet
Arah pertumbuhan sefalokaudal terbukti pada pertumbuhan tubuh secara keseluruhan. Kepala bayi cukup bulan berukuran seperempat panjang tubuh. Lengan sedikit lebih panjang daripada tungkai. Wajah relatif kecil terhadap ukuran tengkorak yang jika dibandingkan lebih besar dan berat. Ukuran dan bentuk kranium dapat mengalami distorsi akibat molase.
Pada bayi baru lahir lutut saling berjauhan saat kaki diluruskan dan tumit disatukan sehingga tungkai bawah terlihat agak melengkung. Saat baru lahir tidak terlihat lengkungan pada telapak kaki. Ekstremitas harys simetris, terdapat kuku jari tangan dan kaki, garis-garis telapak tangan dan sudah terlihat pada bayi cukup bulan.


1.1.3        Penatalaksanaan Medis
1. Tes Diagnostik
a. Jumlah sel darah putih (SDP) : 18000/mm3, neutrofil meningkat sampai 23.000-24.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis).
b. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan)
c. Hematokrit (Ht) 43-61% (peningkatan sampai 65% atau lebih menandakan polisitemia, penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragi prenatal/perinatal).
d. Bilirubin total : 6mg/dl pada hari pertama kehidupan, lebih besar 8mg/dl 1-2 hari dan 12mg/dl pada 3-5 hari.
e. Golongan darah RH.
(Marllyn. E, Doenges, 2001).
2. Terapi
a. Non Farmakologi
1) Pengukuran nilai APGAR Score (pada menit pertama dan menit kelima setelah dilahirkan)
2) Kontrol suhu, suhu rektal sekali kemudian suhu aksila
3) Penimbangan BB setiap hari
4) Jadwal menyusui
5) Higiene dan perawatan tali pusat
b. Farmakologi
1) Suction dan oksigen
2) Vitamin K
3) Perawatan mata (obat mata entromisin 0,5% atau tetrasimin 1%, perak nitral atau neosporin).
4) Vaksinasi hepatitis B
Vaksinasi hepatitis B direkomendasikan untuk semua bayi. Tempat yang biasa dipakai untuk menyuntikkan obat ini pada bayi baru lahir adalah muskulus vastus lateralis.
(Bobak, M Irene, 2005)



1.2  KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1.2.1        Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Aktivitas/Istirahat
Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama, bayi tampak semi koma saat tidur ; meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan mata cepat, tidur sehari rata-rata 20 jam.
b. Pernapasan dan Peredaran Darah
Bayi normal mulai bernapas 30 detik sesudah lahir, untuk menilai status kesehatan bayi dalam kaitannya dengan pernapasan dan peredaran darah dapat digunakan metode APGAR Score. Namun secara praktis dapat dilihat dari frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta wajah, ekstremitas dan seluruh tubuh, frekwensi denyut jantung bayi normal berkisar antara 120-140 kali/menit (12 jam pertama setelah kelahiran), dapat berfluktuasi dari 70-100 kali/menit (tidur) sampai 180 kali/menit (menangis).
Pernapasan bayi normal berkisar antara 30-60 kali/menit warna ekstremitas, wajah dan seluruh tubuh bayi adalah kemerahan. Tekanan darah sistolik bayi baru lahir 78 dan tekanan diastolik rata-rata 42, tekanan darah berbeda dari hari ke hari selama bulan pertama kelahiran. Tekanan darah sistolik bayi sering menurun (sekitar 15 mmHg) selama satu jam pertama setelah lahir. Menangis dan bergerak biasanya menyebabkan peningkatan tekanan darah sistolik.
c. Suhu Tubuh
Suhu inti tubuh bayi biasanya berkisar antara 36,50C-370C. Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan pada aksila atau pada rektal.
d. Kulit
Kulit neonatus yang cukup bulan biasanya halus, lembut dan padat dengan sedikit pengelupasan, terutama pada telapak tangan, kaki dan selangkangan. Kulit biasanya dilapisi dengan zat lemak berwarna putih kekuningan terutama di daerah lipatan dan bahu yang disebut verniks kaseosa.
e. Keadaan dan Kelengkapan Ekstremitas
Dilihat apakah ada cacat bawaan berupa kelainan bentuk, kelainan jumlah atau tidak sama sekali pada semua anggota tubuh dari ujung rambut sampai ujung kaki juga lubang anus (rektal) dan jenis kelamin.
f. Tali Pusat
Pada tali pusat terdapat dua arteri dan satu vena umbilikalis. Keadaan tali pusat harus kering, tidak ada perdarahan, tidak ada kemerahan di sekitarnya.

g. Refleks
Beberapa refleks yang terdapat pada bayi :
1) Refleks moro (refleks terkejut). Bila diberi rangsangan yang mengagetkan akan terjadi refleks lengan dan tangan terbuka.
2) Refleks menggenggam (palmer graps). Bila telapak tangan dirangsang akan memberi reaksi seperti menggenggam. Plantar graps, bila telapak kaki dirangsang akan memberi reaksi.
3) Refleks berjalan (stepping). Bila kakinya ditekankan pada bidang datang atau diangkat akan bergerak seperti berjalan.
4) Refleks mencari (rooting). Bila pipi bayi disentuh akan menoleh kepalanya ke sisi yang disentuh itu mencari puting susu.
5) Refleks menghisap (sucking). Bila memasukan sesuatu ke dalam mulut bayi akan membuat gerakan menghisap.
h. Berat Badan
Pada hari kedua dan ketiga bayi mengalami berat badan fisiologis. Namun harus waspada jangan sampai melampaui 10% dari berat badan lahir. Berat badan lahir normal adalah 2500 sampai 4000 gram.

i. Mekonium
Mekonium adalah feces bayi yang berupa pasta kental berwarna gelap hitam kehijauan dan lengket. Mekonium akan mulai keluar dalam 24 jam pertama.
j. Antropometri
Dilakukan pengukuran lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas dan panjang badan dengan menggunakan pita pengukur. Lingkar kepala fronto-occipitalis 34cm, suboksipito-bregmantika 32cm, mento occipitalis 35cm. Lingkar dada normal 32-34 cm. Lingkar lengan atas normal 10-11 cm. Panjang badan normal 48-50 cm.
k. Seksualitas
Genetalia wanita ; Labia vagina agak kemerahan atau edema, tanda vagina/himen dapat terlihat, rabas mukosa putih (smegma) atau rabas berdarah sedikit mungkin ada. Genetalia pria ; Testis turun, skrotum tertutup dengan rugae, fimosis biasa terjadi.
1.2.2        Diagnosa Keperawatan
a. Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan refleks hisap tidak adekuat.
b. Resiko tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan adaptasi dengan lingkungan luar rahim, keterbatasan jumlah lemak.
c. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan (pemotongan tali pusat) tali pusat masih basah.
d. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya air (IWL), keterbatasan masukan cairan.
e. Kurangnya pengetahuan orangtua berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi.
1.2.3        Intervensi
a. Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan refleks hisap tidak adekuat.
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Kriteria hasil:
1) Penurunan BB tidak lebih dari 10% BB lahir.
2) Intake dan output makanan seimbang.
3) Tidak ada tanda-tanda hipoglikemi.

Rencana tindakan:
1) Timbang BB setiap hari.
2) Auskultasi bising usus, perhatikan adanya distensi abdomen.
3) Anjurkan ibu untuk menyusui pada payudara secara bergantian 5-10 menit.
4) Lakukan pemberian makanan tambahan.
5) Observasi bayi terhadap adanya indikasi masalah dalm pemberian makanan (tersedak, menolak makanan, produksi mukosa meningkat).
b. Resiko tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan adaptasi dengan lingkungan luar rahim, keterbatasan jumlah lemak.
Tujuan: perubahan suhu tidak terjadi.
Kriteria:
1) Suhu tubuh normal 36-370 C.
2) Bebas dari tanda-tanda strees, dingin, tidak ada tremor, sianosis dan pucat.
Rencana tindakan:
1) Pertahankan suhu lingkungan.
2) Ukur suhu tubuh setiap 4 jam.
3) Mandikan bayi dengan air hangat secara tepat dan cepat untuk menjaga air bayi tidak kedinginan.
4) Perhatikan tanda-tanda strees dingin dan distress pernapasan( tremor, pucat, kulit dingin).
c. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan (pemotongan tali pusat) tali pusat masih basah.
Tujuan : infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil:
1) Bebas dari tanda-tanda infeksi.
2) TTV normal:S: 36-370C, N:70-100x/menit, RR: 40-60x/menit
3) Tali pusat mengering
Rencana tindakan :
1) Pertahankan teknik septic dan aseptic.
2) Lakukan perawatan tali pusat setiap hari setelah mandi satu kali perhari.
3) Observasi tali pusat dan area sekitar kulit dari tanda-tanda infeksi.
4) Infeksi kulit setiap hati terhadap ruam atau kerusakan integritas kulit.
5) Ukur TTV setiap 4 jam.
6) Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium.
d. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya air (IWL), keterbatasan masukan cairan.
Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria hasil:
1) Bayi tidak menunjukkan tanda-tanda dehidrasi yang ditandai dengan output kurang dari 1-3ml/kg/jam.
2) Membran mukosa normal.
3) Ubun-ubun tidak cekung.
4) Temperature dalam batas normal.
Rencana tindakan :
1) Pertahankan intake sesuai jadwal
2) Berikan minum sesuai jadwal
3) Monitor intake dan output
4) Berikan infuse sesuai program
5) Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa, ubun-ubun, turgor kulit, mata
6) Monitor temperatur setiap 2 jam
e. Kurangnya pengetahuan orangtua berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi.
Tujuan : orang tua mengetahui perawatan pertumbuhan dan perkembangan bayi
Kriteria hasil:
1) Orang tua mengatakan memahami kondisi bayi.
2) Oaring tua berpartisipasi dalam perawatan bayi.

Rencana tindakan:
1) Ajarkan orang tua untuk diskusi dengan diskusi fisiologi, alasan perawatan dan pengobatan.
2) Diskusikan perilaku bayi baru lahir setelah periode pertama.
3) Lakukan pemeriksaaan bayi baru lahir saat orang tua ada.
4) Berikan informasi tentang kemampuan interaksi bayi baru lahir.
5) Libatkan dan ajarkan orang tua dalam perawatan bayi.
6) Jelaskan komplikasi dengan mengenai tanda-tanda hiperbilirubin

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar