Asuhan Keperawatan Hiperemesis Gravidarum

Created By : Erwin Saputra
 landasan teoritis

1.1  Definisi

Hiperemesis gravidarum adalah mual muntah berlebihan selama masa hamil. Muntah yang membahayakan ini dibedakan dari morning sickness normal yang umum dialami wanita hamil karena intensitasnya melebihi muntah normal dan berlangsung selama trimester pertama kehamilan (Varney, 2006).

1.2  Etiologi

gravidarum belum diketahui secara pasti. Tidak ada bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor toksik. Juga tidak ditemukan kelainan biokimia. Perubahan-perubahan anatomik pada otak, jantung, hati dan susunan saraf, disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat-zat lain akibat inasisi. Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang telah ditemukan oleh beberapa penulis sebagai berikut :

a. Faktor predisposisi

Faktor predisposisi yang sering dikemukan adalah primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda. Frekuensi yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda menimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan, karena pada kedua keadaan tersebut hormon khorionik gonadotropin dibentuk berlebihan.

b. Faktor organik

Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan ini merupakan faktor organik.

c. Faktor alergi

Sebagai salah satu respons dari jaringan ibu terhadap anak, juga disebut sebagai salah satu faktor organik.

d. Faktor psikologik

Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini, rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup.

1.3  Patofisiologi

Perasaan mual akibat kadar estrogen meningkat yang biasa terjadi pada trimester I bila perasaan mual muntah terjadi terus menerus dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat, dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi karena oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseto-asetik, asam hidroksida dan aseton darah.

Mual menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah turun. Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah kejaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen kejaringan berkurang pula.

Disamping dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (sindroma molarry-weiss) dengan akibat perdarahan gastrointestinal (Mansjoer, 2000).

1.4  Manifestasi Klinis

Menurut Wiknjosastro (2007), batas jelas manifestasi klinis antara mual yang masih fisiologik dalam kehamilan dan hiperemesis gravidarum tidak ada tetapi bila keadaan umum penderita terpengaruh. Hiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi kedalam 3 tingkatan:

a. Tingkatan I

Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan merasa nyeri pada epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100 permenit, tekanan darah sistolik menurun, turgor kulit mengurang, lidah mengering dan mata cekung.

b. Tingkatan II

Penderita tampak lemah dan apatis, turgor kulit lebih mengurang, lidah mengering dan nampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit ikteris. Berat badan turun dan mata menjadi cekung, tensi turun, hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Aseton dapat tercium dalam hawa pernapasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam kencing.

c. Tingkatan III

Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tensi menurun. Komplikasi total terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai ensefalopati wernicke, dengan gejala : nistagmus, diplopia dan perubahan mental. Keadaan ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan, termasuk vitamin B kompleks, timbulnya ikterus menunjukkan adanya payah hati.

1.5  Komplikasi

Menurut Mansjoer (2000) komplikasi hiperemesis gravidarum adalah ensefalopati wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia, dan perubahan mental serta payah hati dengan gejala timbulnya ikterus.

1.6  Pencegahan

Menurut Mansjoer (2000) prinsip pencegahan hiperemesis gravidarum adalah mengobati emesis agar tidak terjadi hiperemesis :

a. Penerangan bahwa kehamilan dan persalinan merupakan proses fisiologis.

b. Makan sedikit-sedikit tapi sering. Berikan makanan selingan seperti biskuit, roti kering dan teh hangat saat bangun pagi dan sebelum tidur. Hindari makanan berminyak dan berbau. Makanan sebaiknya dalam keadaan panas atau sangat dingin.

1.7  Penatalaksanaan

Menurut Wikjosastro (2007) penatalaksanaan hiperemesis gravidarum adalah :

a. Obat-obatan

Apabila dengan cara pencegahan keluhan dan gejala tidak mengurangi maka diperlukan pengobatan. Sedativa yang sering diberikan adalah phenobarbital. Vitamin yang dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6. Anti histaminika juga dianjurkan seperti dramamin, avomin pada keadaan lebih berat diberikan antiemetik seperti disiklomin, hidrokhloride atau khlorpromasin.

b. Isolasi

Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran udara yang baik catat cairan yang keluar. Hanya dokter dan perawat yang boleh masuk kedalam kamar penderita, sampai muntah berhenti dan penderita mau makan. Tidak diberikan makanan/minuman dan selama 24 jam. Kadang-kadang dengan isolasi saja gejala-gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan.

c. Terapi psikologik

Perlu diyakinkan kepada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa sakit oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan serta menghilangkan masalah dan konflik, yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini.

d. Cairan parenteral

Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukose 5% dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambah kalium dan vitamin, khususnya vitamin B complek dan vitamin C. Bila ada kekurangan protein dapat diberikan pula asam amino secara intravena.

e. Penghentian kehamilan

Pada sebagian kecil kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik bila keadaan memburuk. Delirium, kebutaan, takhikardi, ikterus, anuria dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapeutik sering sulit diambil, oleh karena disatu pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat tetapi dilain pihak tidak boleh menunggu sampai terjadi gejala irreversibel pada organ vital.

A.     Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien (Nursalam, 2001).

Pada pengkajian, data yang perlu dikaji adalah identifikasi pasien, meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, penanggung jawab, riwayat obstetri, dan riwayat kehamilan.

Yang perlu dikaji pada pasien dengan hiperemesis gravidarum menurut Doengoes (2001), yaitu :

a. Sirkulasi

Hipertensi

perdarahan

b. Integritas ego

Dapat mengekpresikan perasaan tidak adekuat.

c. Makanan/cairan

Penambahan berat badan mungkin tidak sesuai dengan masa gestasi (penambahan yang lebih kecil dapat berakibat negatif bagi janin). Diabetes dependen-insulin pada ibu :

Adanya gangguan pola makan (misal : anoreksia nervosa, bulimia, atau obesitas).

d. Keamanan

Infeksi (misal : penyakit kelamin (PHS), penyakit inflamasi pelvis). Adanya gangguan kejang, derajat/metode kontrol. Pemajanan bermakna pada radiasi, kimia toksik, atau infeksi teratogen (misal : rubela, toksoplasmosis, sitomegalo virus, human immunodeficiency virus/AIDS dan PHS lain. infeksi pascanatal (misal : meningitis, ensefalitis), kekurangan stimulasi/nutrisi pascanatal). Presentasi bokong (khususnya pada anensefali).

e. Seksualitas

Riwayat pernah melakukan aborsi dua kali atau lebih pada trimester pertama, kematian janin, atau anak dengan abnormalitas kromosom. Trauma kelahiran atau penyimpangan transmisi secara genetik yang dapat diidentifikasi. Penggunaan stimulan ovulasi seperti klomifen atau menotropins (pergonal).

f. Interaksi sosial

Pernikahan antar-keluarga (konsanguinitas). Rasa bersalah/menyalahkan diri sendiri dan/atau pasangan yang membawa gen detektif.

g. Penyuluhan/pembelajaran

Riwayat/keturunan keluarga yang positif diketahui ada penyimpangan genetik atau penyimpangan keturunan (misal : sel sabit, fibrosis kistik, hemofilia, phenilketonuria, cacat kraniospinal, malformasi ginjal, talasemia, korea huntington), penyimpangan pada keluarga (kanker, penyakit jantung, diabetes, alergi), abnormalitas kongenital (sindrom down, retardasi mental, kerusakan tubu neural) atau penyimpangan metabolik bawaan dari lahir (misal : penyakit urin sirup maple, penyakit tay-sachs). Latar belakang etnik pada resiko penyimpangan khusus (misal: black african, mediteranian, ashkenazin jewish). Penggunaan obat (alkohol, obat bebas, diresepkan atau obat jalanan, obat anti konvulsan).

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial (Hidayat, 2001).

Adapun prioritas diagnosa keperawatan menurut Doengoes (2001), adalah :

a. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah

b. Ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan fisik dan pengaruh hormonal

c. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlebih

d. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi

e. Resiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan malnutrisi ibu

f. Kurang pengetahuan mengenai perkembangan kehamilan yang normal berhubungan dengan kurang pemahaman tentang perubahan fisiologi/ psikologi normal.

4. Rencana/Perencanaan

a. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah :

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria hasil : memberi makanan yang mengandung vitamin, mineral, protein dan besi.

No	Intervensi	Rasional
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.	Tentukan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dulu/sekarang dengan menggunakan batasan 24 jam. Dapatkan riwayat kesehatan, catat usia (khususnya kurang dari 17 tahun, lebih dari 35 tahun. Pastikan tingkat pengetahuan tentang kebutuhan diet. Berikan informasi tertulis/verbal yang tepat tentang diet pranatal dan suplemen vitamin/zat besi setiap hari. Timbang berat badan klien, pastikan berat badan pregravid biasanya. Tinjau ulang frekuensi dan beratnya mual/muntah kesampingkan muntah pernisiosa (hiperemesis gravidarum). Pantau kadar hemoglobin (Hb) Buat rujukan yang perlu sesuai indikasi (misal : pada ahli diet, pelayanan sosial).	Kesejahteraan janin/ibu tergantung pada nutrisi ibu selama kehamilan sebagaimana selama 2 tahun sebelum kehamilan. Remaja dapat cenderung malnutrisi/anemia dan klien lansia mungkin cenderung obesitas/diabetes gestasional. Menentukan kebutuhan belajar khusus pada periode pranatal, laju basal metabolik meningkat 20%-25%. Materi referensi yang dapat dipelajari dirumah, meningkatkan kemungkinan klien memilih diet seimbang. Ketidakadekuatan penambahan berat badan pranatal dan/atau dibawah berat badan normal masa kehamilan, meningkatkan resiko retardasi pertumbuhan intra uterin. Mual/muntah trimester I dapat berdampak negatif pada status nutrisi pranatal, khususnya pada periode kritis perkembangan janin. Mengidentifikasi adanya anemia dan potensial penurunan kapasitas pembawa oksigen ibu. Mungkin diperlukan bantuan tambahan terhadap pilihan nutrisi.

b. Ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan fisik dan pengaruh hormonal

Tujuan : ketidaknyamanan teratasi

Kriteria hasil : mengidentifikasi tindakan-tindakan yang memberikan kenyamanan.

No	Intervensi	Rasional
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.	Catat adanya/derajat rasa tidak nyaman minor. Evaluasi derajat ketidaknyamanan selama pemeriksaan internal. Anjurkan penggunaan bra penyokong tinjau perawatan puting Kaji adanya hemoroid. Perhatikan keluhan-keluhan gatal, bengkak, perdarahan. Instruksikan penggunaan kompres es, panas. Mual/muntah : anjurkan meningkatkan asupan karbohidrat saat bangun tidur. Tambahkan suplemen kalsium setiap hari bila asupan produk susu dikurangi	Memberikan informasi untuk memilih informasi, petunjuk terhadap respon klien pada ketidaknyamanan dan nyeri. Ketidaknyamanan selama pemeriksaan internal dapat terjadi khususnya pada klien asing yang telah mengalami infibulasi. Memberikan sokongan yang sesuai untuk jaringan payudara yang membesar, menguatkan jaringan areolar. Penurunan mortilitas gastrointestinal, perubahan usus serta tekanan pada sistem pembuluh darah oleh pembesaran uterus memberi kecendrungan terjadinya hemoroid. Menurunkan ketidaknyamanan dan bengkak, meningkatkan mortilitas G1. Menurunkan kemungkinan gangguan gastrik yang dapat disebabkan oleh efek asam hidroklorid pada lambung yang kosong. Membantu dalam memperbaiki keseimbangan kalsium/fostor dan menurunkan kram otot.

c. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlebih.

Tujuan : kekurangan volume cairan tidak terjadi.

Kriteria hasil : mengidentifikasi dan melakukan tindakan untuk menurunkan frekuensi dan keparahan mual/muntah.

No	Intervensi	Rasional
1. 2. 3. 4. 5.	Tentukan frekuensi/beratnya mual/ muntah Tinjau ulang riwayat kemungkinan masalah medis lain. Anjurkan klien mempertahankan masukan/haluaran tes urine, dan penurunan berat badan setiap hari. Kaji suhu dan turgor kulit, membran mukosa, TD, suhu, masukan/ haluaran. Anjurkan peningkatan masukan minuman berkarbonat, makan enam kali sehari dengan jumlah yang sedikit.	Memberikan data berkenaan dengan semua kondisi. Peningkatan kadar hormon gonadotropin korionik (HcG), perubahan metabolisme karbohidrat dan penurunan mortilitas gastrik memperberat mual muntah pada trimester I. Membantu dalam mengenyampingkan penyebab lain untuk mengatasi masalah khusus dalam mengidentifikasi intervensi. Membantu dalam menentukan adanya muntah yang tidak dapat dikontrol Indikator dalam membantu untuk mengevaluasi tingkat/kebutuhan hidrasi. Membantu dalam meminimalkan mual/muntah dengan menurunkan keasaman lambung.

d. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi

Tujuan : kebutuhan energi terpenuhi, letih berkurang

Kriteria hasil : melaporkan adanya peningkatan energi.

No	Intervensi	Rasional
1. 2. 3.	Tentukan siklus tidur bangun yang normal dan komitmen terhadap pekerjaan, keluarga, komunitas dan diri sendiri. Anjurkan tidur siang 1 sampai 2 jam setiap hari, 8 jam tidur malam. Pantau kadar Hb, jelaskan peran zat besi dalam tubuh, anjurkan mengkonsumsi suplemen zat besi setiap hari sesuai indikasi.	Membantu menyusun prioritas yang realistik dan waktu untuk menguji komitmen. Istirahat untuk memenuhi kebutuhan metabolik berkenaan dengan pertumbuhan jaringan ibu/janin. Kadar Hb rendah mengakibatkan kelelahan lebih besar karena penurunan jumlah pembawa oksigen.

e. Resiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan malnutrisi ibu.

Tujuan : nutrisi ibu dan janin terpenuhi

Kriteria hasil : memulai perilaku yang meningkatkan kesehatan sendiri dan janin.

No	Intervensi	Rasional
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.	Diskusikan pentingnya kesejahteraan ibu. Diskusikan tingkat aktivitas normal dan latihan, anjurkan latihan secukupnya bukan latihan berat. Tinjau ulang kebiasaan dua budaya diet klien. Kaji terhadap kemungkinan resiko tinggi berkenaan dengan kelainan genetik. Berikan informasi tentang hal yang dapat mengakibatkan terjadinya perkembangan abnormal seperti sinar-x, alkohol, nikotin, virus hidup yang dilemahkan, kelompok virus STORCH. Diskusikan bentuk transmisi infeksi tertentu. Anjurkan penghentian penggunaan tembakau. Kaji perkembangan uterus melalui pemeriksaan internal.	Kesejahteraan janin secara langsung berhubungan dengan kesejahteraan ibu, khususnya selama trimester I. Saat perkembangan sistem organ paling rentan terhadap cedera dari faktor lingkungan/keturunan. Aliran darah ke uterus dapat menurun sampai 70% karena latihan keras. Malnutrisi pada ibu dihubungkan dengan IUGR pada janin dan bayi berat badan lahir rendah. Klien yang beresiko terhadap kelainan genetik tertentu dapat membutuhkan tes untuk menentukan apakah janin terpengaruh. Membantu klien membuat keputusan/pilihan tentang perilaku/ lingkungan yang dapat meningkatkan kesehatan. Di Amerika Serikat, toxoplasma gondii paling sering di transmisikan pada feses kucing, budaya lain melalui makanan mentah atau daging tidak dimasak dengan tepat. Merokok mempengaruhi sirkulasi plasenta. Scor apgar rendah pada kelahiran. Memberikan informasi tentang gestasi janin, mengidentifikasi kehamilan multipel.

f. Kurang pengetahuan mengenai perkembangan kehamilan berhubungan dengan kurang pemahaman tentang perubahan fisiologi/psikologi yang normal.

Tujuan : mengungkapkan pemahaman tentang perubahan fisiologi, kebutuhan-kebutuhan individu

Kriteria hasil : menjelaskan perubahan fisiologi/psikologi normal berkaitan dengan kehamilan trimester pertama.

No	Intervensi	Rasional
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.	Buat hubungan perawat-klien yang mendukung dan terus menerus. Evaluasi pengetahuan dan keyakinan budaya saat ini berkenaan dengan perubahan fisiologi/psikologi yang normal pada kehamilan. Identifikasi siapa yang membuat dukungan/instruksi dalam kebudayaan klien. Berikan hubungan antisipasi, meliputi diskusi tentang nutrisi, latihan, tindakan yang nyaman, istirahat, pekerjaan, perawatan payudara, aktivitas seksual, dan kebiasaan/gaya hidup sehat. Jawab pertanyaan tentang perawatan dan pemberian makan bayi. Identifikasi tanda bahaya kehamilan, seperti perdarahan, kram, nyeri abdomen akut, sakit kepala dan tekanan pelvis. Identifikasikan hal yang membahayakan pada janin.	Peran penyuluh/konselor dapat memberikan bimbingan antisipasi dan meninngkatkan tanggung jawab individu terhadap kesehatan. Memberi informasi untuk membantu mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan dan membuat rencana perawatan. Membantu menjamin kualitas/kontinuitas asuhan karena orang pendukung mungkin lebih berhasil daripada dokter/perawat/ bidan dalam memberikan informasi. Informasi mendorong penerimaan tanggung jawab dan meningkatkan keinginan untuk melakukan perawatan diri. Memberikan informasi yang dapat bermanfaat untuk membuat pilihan. Membantu klien membedakan yang normal dan abnormal sehingga membantunya dalam mencari perawatan kesehatan pada waktu yang tepat. Janin paling rentan dalam trimester I selama periode kritis perkembangan organ.